”Test de las 2 preguntas” o “T-2”: el test ultra-corto más eficiente en el cribado de demencias

Existe actualmente un consenso generalizado en que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias figuran entre los principales problemas médicos y sanitarios en todo el mundo, debido a su alta prevalencia, incidencia y “riesgo vital”1. Consecuentemente, las demencias se consideran actualmente una prioridad para la salud pública y una prioridad para la investigación, que hacen imprescindible una mayor inversión en un intento de mejorar el conocimiento sobre sus causas y su prevención y tratamiento2.

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Por ello en nuestro Manual de Psiquiatría (Editorial Panamericana)3, que como nuestras líneas de investigación quiere ser una contribución desde nuestra disciplina al resto de la Medicina, se concede una especial atención al tema de las demencias, donde se incluyen los progresos que se esperan desde la investigación (pag. 226). Es aquí donde deben inscribirse los nuevos datos y comentarios que siguen.

Con los avances médicos en el tema de las demencias, el consenso actual es que su precoz detección puede ser muy beneficiosa para los pacientes y las familias4. Sin embargo, aunque es tentador el tema de hacer cribados (screening) sistemáticos de la demencias en población general, los autores más sólidos son cautelosos y concluyen que tal cribado sistemático debería ser pospuesto hasta que haya documentación convincente de que las ventajas de ese proceder superarían las potenciales desventajas; es concepto clásico en la epidemiología médica, y lo apoya el sentido común, que no se debe proponer un cribado sistemático en población general si a continuación el sistema sanitario no está suficientemente preparado para atender y tratar todos los casos detectados5.

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Pero sí se recomienda ya que mejore la detección y “búsqueda de casos” (“case-finding”) en entornos como la Atención Primaria y Medicina de Familia, además de las especialidades que se ocupan de este tema (Psiquiatría, Geriatría o Neurología). Sin embargo, las encuestas nacionales en distintos países documentan que es baja, o muy baja, la proporción de médicos de familia que hacen un cribado sistemático de las demencias en su práctica clínica. Se sugiere que este limitado compromiso puede deberse a la escasez de recursos adecuados para hacer diagnósticos completos e instaurar los tratamientos estándar, y a veces a la desconfianza sobre la utilidad del tratamiento que los especialistas pueden instaurar; pero también hay datos importantes que señalan la dificultad de los clínicos en Atención Primaria , en distintos países, para identificar los casos de demencia. De hecho, incluso en el campo de la Geriatría se ha documentado que una proporción considerable de pacientes con demencias no son adecuadamente diagnosticados6, 7.

En relación con todo esto, se ha propuesto tanto por los geriatras como por los médicos de familia, un enfoque en pasos sucesivos (“stepped approach”), a veces llamado “algoritmo de screening”. En un primer paso, se utilizaría un sencillo test para identificar y excluir aquellos individuos sin un deterioro significativo de su nivel cognoscitivo, y a continuación se implementaría por parte del médico de familia o bien por un especialista como el geriatra, psiquiatra o neurólogo un protocolo más exhaustivo de “búsqueda de casos” (“case finding”) en quienes son detectados como casos probables en el primer filtro. En un examen exhaustivo de la bibliografía especializada hemos encontrado un número considerable de estudios sólidos que han evaluado la “validez” diagnóstica de métodos breves de screening,  contrastados con el estándar de referencia (“gold standard”), los casos de demencia diagnosticados por especialistas con criterios “válidos”8. En esta revisión, el Mini-Mental Status Examination, MMSE (Examen Cognoscitivo Mini-Mental o  Mini-Examen Cognoscitivo en la versión española oficial, que hemos validado nosotros)9 se confirma como  el test más utilizado para el screening. A pesar de sus debilidades, este test ha tenido una extraordinaria difusión en nuestro país, como en todo el mundo; no en balde, el trabajo sobre el Mini­ Mental es el más citado en la historia de la Biomedicina, según una reciente apreciación de Carnero et al (32.000 citas hasta el año 2014)10. Sin embargo, uno  de los problemas principales del Mini-Examen se relaciona con su utilización en una práctica clínica muy saturada, como casi siempre sucede en nuestro país: se estima que su administración puede llevar 7 a 10 minutos, hasta 15 minutos en pacientes con problemas cognoscitivos.

Consecuentemente, en especial para la población general o en Atención Primaria, se ha preconizado la necesidad de desarrollar instrumentos de cribado aún más cortos y fáciles de utilizar, y se han considerado “ultra-cortos” los test de cribado con 1 a 4 items, cuya administración cuesta menos de 2 minutos. Se han comunicado buenos coeficientes de eficacia en algunos de los test breves más comúnmente utilizados según la bibliografía internacional,  tales como el Test de dibujo del reloj, el de Fluencia verbal o el Recuerdo de tres palabras8.  En nuestro país también se ha defendido un breve test original, fototest10. Pero en algún meta-análisis relevante se ha considerado que el test Memory lmpairment Screen o MIS es la prueba “óptima”8.  Sin embargo,  no hay datos que avalen que la utilización de este tipo de prueba sea sistemática, y no hay consenso sobre qué test debería ser preferido.

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La publicación internacional del “Test de las 2 preguntas” o T-2

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En ese contexto, nosotros hemos sometido a verificación una hipótesis surgida de nuestra práctica clínica y experiencia investigadora: podrá documentarse la eficacia para descartar casos de demencia de un test de rendimiento cognoscitivo de extrema sencillez, basado en dos sencillas preguntas que  se hacen de rutina en la práctica clínica y son bien aceptadas tanto por pacientes como por los clínicos: las preguntas sobre la edad y sobre el año de nacimiento del examinado. El estudio para testar la hipótesis ha sido realizado al abrigo del Proyecto ZARADEMP, un estudio longitudinal sobre demencia, depresión y comorbilidades somáticas en una amplia muestra representativa de los mayores de 55 años en la ciudad de Zaragoza11. En el estudio ‘·baseline” (ZARADEMP I) se logró entrevistar a 4.803 individuos, y los supervivientes han sido entrevistados a lo largo de los últimos casi 20 años en cinco nuevas “olas’ (ZARADEMP Il, III, IV y V). El estudio ha sido cuidadoso metodológicamente (instrumentos estandarizados y validados; ‘·screening en fases” en cada “ola’·; panel diagnóstico de expertos estandarizados; métodos estadísticos multivariados; etc.), y se trata de una de las principales cohortes en la bibliografía internacional. Para el estudio del que llamamos Test de las 2 preguntas o T-2 se han calculado los coeficientes de validez (sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo) contrastados con el diagnóstico de demencia efectuado por un panel de 4 psiquiatras según criterios DSM-IV10.

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Pues bien, la especificidad del test fue del 97,8%, significando que casi la totalidad de los individuos sin demencia  son adecuadamente identificados por este test; y el valor predictivo negativo, VPN fue del 98,9%, lo que significa que es mínima (1,1%) la proporción de “falsos negativos” casos de demencia (aquellos que sí tienen una demencia aunque el test dé negativo). Podría argumentarse que la “sensibilidad” del test, la proporción de casos de demencia correctamente identificados no es muy alta (61,2%), pero: a) mejora de modo importante si se modifica y se considera que el test es positivo aunque falle  sólo una de las dos preguntas; y, fundamentalmente, b) para un procedimiento de descartar casos sin demencia lo verdaderamente importante es el coeficiente de “especificidad” y el de “valor predictivo negativo”, y ambos son óptimos en este test (12).

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En resumen, como  vemos en  el cuadro adjunto,  este sencillo test fundamentado en la utilización en tándem de dos sencillas preguntas sobre la edad y el año de nacimiento, que se emplean comúnmente en la rutina clínica; que no necesitan adaptación idiomática; y que son bien aceptadas tanto por los pacientes como por los médicos, tiene muy buena “especificidad” y “valor predictivo negativo” para descartar casos de demencia. Estos coeficientes son mejores que cualesquiera de los comunicados en la bibliografía internacional en test cognoscitivos “ultracortos”, y su tiempo de administración (30 segundos) es más corto que cualesquiera de ellos. Consecuentemente, el Test de las 2 preguntas o T-2 se convierte en el test “ultracorto” de cribado más eficiente en la bibliografía internacional para el  campo de las demencias y la enfermedad de Alzheimer.

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Un claro mensaje para el profesional no especializado

En definitiva, este test será útil en el primer paso de procedimientos de “búsqueda de casos” (“case-finding”) de demencia, tanto en la clínica como en la investigación, o incluso  en procedimientos de evaluación de la capacidad mental, un área de creciente importancia, tanto ética como legal.  A continuación, en aquellos individuos que no pasan el primer filtro (los “casos probables”), podría utilizarse un procedimiento más exhaustivo de “búsqueda de casos”,  bien por el médico de atención primaria u otro especialista o profesional. Para las limitaciones del procedimiento, o para su utilización en casos especiales remitimos al lector a la fuente original12. Pero anticipamos que el T-2 será utilizado en esos distintos entornos, pues es “ultra-corto”, fácil de administrar, económico y no requiere ninguna carga física ni psicológica para los pacientes ni para los médicos u otros profesionales.

Bibliografía

  1. Lobo A, López-Antón R, Santabárbara J, de-la-Cámara C, Ventura T, Quintanilla MA, et al. Incidence and lifetime risk of dementia and Alzheimer’s disease in a Southern European population. Acta Psychiatr Scand 2011;124:372-83.
  2. Collins PY, Patel V, Joestl SS, March D, Insel TR, Daar AS, et al. Grand challenges in global mental health. Nature 2011;475:27-30.
  3. Lobo A.: Manual de Psiquiatría. Editorial Panamericana. Edición: 2013.
  4. Public health planning for dementia must start now. Lancet Neurol 2012;11:477.
  5. Brunet MD, McCartney M, Heath I, Tomlinson J, Gordon P, Cosgrove J, Deveson P, Gordon S, Marciano SA, Colvin D, Sayer M, Silverman R, Bhattia N. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ. 2012 Dec 27;345:e8588.
  6. Brayne C, Fox C, Boustani M. Dementia screening in primary care: is it time? JAMA 2007;298:2409-11.
  7. Buntinx F, De Lepeleire J, Paquay L, Iliffe S, Schoenmakers B. Diagnosing dementia: no easy job. BMC Fam Pract 2011;12:60.
  8. 8. Mitchell AJ, Malladi S. Screening and case finding tools for the detection of dementia. Part I: evidence-based meta-analysis of multidomain tests. Am J Geriatr Psychiatry 2010;18:759-82.
  9. Lobo A, Saz P, Marcos G, Día JL, de la Cámara C, Ventura T, et al. Revalidation and standardization of the cognition mini-exam (first Spanish version of the Mini-Mental Status Examination in the general geriatric population]. Med Clin (Barc) 1999;112:767-74.
  10. Carnero-Pardo C, Espejo-Martinez B, Lopez-Alcalde S, Espinosa-Garcia M, Saez-Zea C, Vilchez-Carrillo R, Hernandez-Torres E, Navarro-Espigares JL. Effectiveness and costs of phototest in dementia and cognitive impairment screening. BMC Neurol. 2011 Jul 29;11:92.
  11. Lobo A, Saz P, Marcos G, Dia JL, De-la-Cámara C, Ventura T, et al. The ZARADEMP Project on the incidence, prevalence and risk factors of dementia (and depression) in the elderly community: II. Methods and first results. Eur J Psychiat 2005;19: 40-54.
  12. Ventura T, De-la-Cámara C, López-Antón R, Santabárbara J, Marcos G, Quintanilla MA, Campayo A, Lobo E, Roy JF, Saz P, Olaya B, Haro JM, Rodríguez-Mañas L, Sartorius N, Lobo A. Usefulness of 2 questions about age and year of birth in the case-finding of dementia. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):627.e7-12.

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