Más allá del Ébola II

En este post, que complementa al anterior, Más allá del Ébola I, se hace referencia a algunas enfermedades tropicales causadas por virus que poseen en común el hecho de tener un reservorio animal, en ocasiones localizado en la selva. Algunas de ellas pueden difundir ampliamente y muestran una notable gravedad e incluso una elevada letalidad. Algunos de estos virus se transmiten por artrópodos (principalmente mosquitos y garrapatas.) y se denominan arbovirus (artropod, borne virus). Otros se transmiten tras el contacto de las personas sanas con animales o personas infectadas y/o por vía respiratoria mediante aerosoles y tienen como reservorio a diversos roedores por lo que se conocen como robovirus (rodent borne virus). También se transmiten por contacto los virus Ébola y Marburg, que son filovirus que tienen como reservorio murciélagos y primates y causan enfermedades de pronóstico infausto.
En su conjunto, las enfermedades a que dan lugar estos virus son de gravedad variable incluso para un mismo virus y se manifiestan por cinco síndromes diferenciados que poseen en común la fiebre, generalmente elevada, que se acompaña de síntomas que definen cada grupo: I) mialgias, II) artritis y exantema, III) meningoencefalitis, IV) síndrome pulmonar o V) un cuadro de fiebre hemorrágica, que suele ser de extrema gravedad.

Enfermedades tropicales víricas

Si bien en el trópico hay enfermedades bacterianas muy extendidas y graves, como el cólera o el tracoma, y parasitarias, como el paludismo o la esquistosomiasis, las causadas por virus que tienen su reservorio en animales y pueden afectar al hombre también son importantes por su incidencia, y algunas por su gravedad (Tabla 1-II). Los virus con reservorio animal se clasifican en arbovirus, robovirus y filovirus. Al revisar el capítulo de arbovirus de la decima edición del Manual of Clinical Microbiology de la ASM, solo en África se señala la existencia de más de 40 especies de arbovirus diferentes. En este post se describen únicamente, y a modo de ejemplo, algunas enfermedades causadas por virus con reservorio animal que poseen importancia 1) por la elevada incidencia de la enfermedad, 2) por la amenaza de extenderse a nuevos territorios o entrar en grandes ciudades que son compatibles con el reservorio y el vector o 3) por la gravedad de su patología.

Tabla 2-II

Virus transmitidos por artrópodos. Arbovirus

La fiebre amarilla (F.A.)

Historia. El virus de la fiebre amarilla es muy interesante en el contexto de la historia de la virología. En 1892 Dimitri Iwanowski había demostrado que extractos de triturados de las hojas de la planta del tabaco que estaban afectadas por la enfermedad del mosaico, contenían elementos que atravesaban los filtros de porcelana que retenían a las bacterias, y estos elementos “filtrables” reproducían la enfermedad al ser inoculados a plantas sanas. Este “virus filtrable” hoy conocido como virus del mosaico del tabaco fue el primer virus descubierto. Los trabajos de Iwanowski fueron confirmados seis años más tarde por Martinus Beijerinck en Holanda.
En 1898 Friedrich Löffler y Paul Frosch utilizando, como los investigadores precedentes, la técnica de los filtros de porcelana, que había introducido C. Chamberlain en 1884, descubrieron el primer virus causante de una enfermedad animal, la enfermedad pie-boca, causada por un aftovirus.
El peligro de morir en la guerra de Cuba, pero también el temor a la fiebre amarilla, hacía que en España los mozos que por sorteo (“quintos”: uno de cada cinco) les tocaba ir a Cuba, si su familia podía, comprara a jóvenes temerarios o paupérrimos para que fueran en lugar de sus hijos.
En 1881 el médico cubano Carlos Finlay postuló que la fiebre amarilla que asolaba Cuba y otras islas del Caribe y América central se transmitía por mosquitos, hipótesis que fue confirmada en 1900, tras finalizar la guerra hispano-cubana/norteamericana, por el Comité Norteamericano para la fiebre amarilla dirigido por el médico militar Walter Reed. El virus de la fiebre amarilla fue el primer virus causante de enfermedad humana descubierto.
Posteriormente, otro médico militar yanqui, William C. Gorgas, dirigió una campaña de erradicación de los mosquitos en Cuba, bajando drásticamente la incidencia de la enfermedad. En 1904 puso en marcha una campaña semejante en Panamá que facilitó la construcción del canal al disminuir la dramática incidencia del paludismo y de la fiebre amarilla entre los trabajadores de esta ingente obra de ingeniería, que amenazaba con bloquearla.
Los trabajos de Max Theiler en la Rockefeller Fundación, le permitieron elaborar en 1937 una vacuna atenuada eficaz.
Es curioso señalar como la figura de Calos Finlay ha sido en ocasiones minusvalorada. No es citado por P. Collard en su libro “El desarrollo de la microbiología” y en el popular libro “Los cazadores de microbios” de Paul de Kruif se le describe como “…un viejo curioso poseedor de envidiables patillas achuladas…… todo el mundo decía que Finlay era un chiflado, que chocheaba por completo…”. La breve biografía de Carlos Finlay en Wikipedia le hace justicia.Figura 1-IIVirología. El virus de la fiebre amarilla pertenece al género Flavivirus. Su genoma está formado por RNA monocatenario (single strand RNA+; ssRNA+: la cruz indica que la polaridad del RNA es positiva, es decir que puede actuar directamente como mensajero), los capsómeros que forman la cápside alrededor del RNA, conforman una estructura icosaédrica, que a su vez está envuelta por una membrana lipídica que se origina en la membrana celular (virus envuelto). Su aspecto global es esférico y su tamaño es de 40 a 60 nm (Figura 1.II). Estas características biológicas se resumen en la tabla.
Epidemiologia. El virus se halla en África tropical y en Centro y Sudamérica desde Panamá hasta Argentina (Figura 2.II). El reservorio lo constituyen primates no humanos y el hombre. Esquemáticamente, puede decirse que hay un ciclo selvático que se mantiene entre los primates no humanos transmitido por especies de mosquitos de los géneros Aedes y Haemagogus; pero accidentalmente el hombre puede infectarse cuando se interna en la selva. También hay un ciclo urbano en el que el hombre es el único reservorio y se transmite entre las personas por mosquitos de hábitat urbano como Aedes aegypti. Generalmente el virus es introducido en las ciudades a través de personas provenientes de la selva. Actualmente la fiebre amarilla urbana se da casi exclusivamente en algunas ciudades africanas pudiendo ocasionar brotes epidémicos. En los últimos años también se ha detectado casos en América en ciudades de áreas tropicales en personas provenientes de la selva. Debido a la posibilidad de transmisión interhumana por el vector, existe la amenaza de la producción de epidemias en América y en ciudades en otros continentes en los que existe Aedes aegypti. Este mosquito se encuentra aproximadamente entre las latitudes 40ºN y 40ºS. (Véase más adelante las figuras 4.II y 5.II).

Figura 2-IIDesde el siglo XVII se han producido epidemias de fiebre amarilla más o menos importantes, en ciudades portuarias de diversos países incluidos los del mediterráneo. Esta enfermedad golpeó la ciudad portuaria de Barcelona (España) en el año 1821.
La fiebre amarilla que durante los siglos XVIII y XIX se ha considerado como una de las enfermedades más devastadoras, actualmente causa 200.000 infecciones y 30.000 muertes al año, la mayoría de ellas en África (90%). Cerca de mil millones de personas viven en zonas donde la enfermedad es endémica, lo que constituye un riesgo de expansión. La enfermedad está aumentando desde 1980 probablemente por la movilidad humana y la disminución de la inmunidad. Los programas de vacunación están muy lejos de ser cumplidos.
Clínica y diagnóstico. La mayoría de las infecciones son asintomáticas ya que la enfermedad solo se manifiesta clínicamente en una de cada 5 a 20 personas infectadas. Tras un periodo de incubación de 3 a 6 días aparece bruscamente fiebre alta, escalofríos, artromialgias, nauseas, vómitos y astenia. La mayoría de los enfermos curan; pero un 15% de las personas enfermas, después de una remisión aparente, presentan ictericia y hemorragias que pueden evolucionar al shock y al fracaso multiorgánico; por lo que el virus de la fiebre amarilla es considerado un agente de fiebre hemorrágica. La intensa ictericia que se observa en algunos pacientes dio el nombre a la enfermedad.

En conjunto, la letalidad entre las personas que presentan el cuadro clínico de las fiebres hemorrágicas es del 20 al 50%. Las personas que curan suelen presentar inmunidad permanente.
Diagnóstico. El diagnóstico de las enfermedades que se revisan en estos post (II y III) se puede efectuar por diferentes técnicas virológicas; no obstante, en la práctica se hace mediante pruebas serológicas de ELISA o luminiscencia para la detección de IgM específicas frente al virus investigado. Asimismo se utilizan las pruebas genéticas, basadas en las técnicas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con retrotranscripción, para detectar fragmentos específicos del RNA de cada virus.
Tratamiento y prevención. No existe tratamiento específico antivírico para la fiebre amarilla, pero se dispone de una vacuna eficaz. La profilaxis se basa tanto en la vacunación como en evitar la picadura de los mosquitos. La vacuna está elaborada con virus vivo atenuado. Una dosis protege durante un mínimo de 10 años; si posteriormente persiste el riesgo debe administrarse un recuerdo.
Para evitar la picadura de los mosquitos las zonas descubiertas del cuerpo deben protegerse con repelentes. La ropa debe cubrir el cuerpo al máximo, pero los mosquitos pueden picar a través de la ropa cuando es fina, por lo que esta también debe impregnarse de repelentes. El aire acondicionado permite mantener a los mosquitos fuera de las habitaciones. Alternativamente, puede ponerse mosquiteras en las camas, pero debe tenerse en cuenta que Aedes aegypti es un mosquito diurno.

El dengue

El virus del dengue causa dos cuadros clínicos diferentes, uno de ellos es el caracterizado por fiebre y mialgia y el otro es un cuadro clínico grave que se manifiesta como una fiebre hemorrágica y/o un shock séptico.Figura 3-II
Virología. El virus del dengue es un virus ssRNA+, icosaédrico y envuelto que pertenece al género Flavivirus. Su aspecto global es esférico y su tamaño de 40-60 nm (Figura 3.II).
Este virus incluye cuatro serotipos diferentes (dengue 1, 2, 3 y 4) que se corresponden asimismo con diferencias genéticas, no existiendo protección cruzada entre ellos.
Epidemiologia. El dengue es la enfermedad tropical más importante después de la malaria, con alrededor de 50 a 100 millones de casos de fiebre con mialgia y medio millón de casos de fiebre hemorrágica grave.
Se ha demostrado la transmisión enzoótica del virus entre primates en África y Asia; probablemente como vestigio del origen selvático de esta enfermedad, que hace unos pocos centenares de años pasó al hombre. La enfermedad estuvo restringida a algunas áreas de África y el Sudeste asiático hasta mediados del siglo XX. La difusión de A. aegypti que es el principal vector a través del enorme incremento del transporte mundial de mercancías, el incremento de viajes de trabajo y turísticos a zonas endémicas y el hecho de que la transmisión entre humanos permite mantener el virus en una nueva área, ya que el hombre actúa como reservorio suficiente para una transmisión eficaz, explica la rápida progresión de la enfermedad en los últimos años. Su potencial expansivo puede constatarse al indicar que a diferencia de lo que se observa en la figura 4.II, que representa la situación actual, en 1981 no había casos de dengue hemorrágico en las Américas. Los brotes epidémicos no son inusuales.

Figura 4-II

Una gran proporción de la población mundial -alrededor de un tercio- vive en zonas tropicales o subtropicales, zonas en las que el dengue es endémico. La enfermedad afecta en esas zonas a más de 400 millones de personas al año, siendo la primera causa de morbi-mortalidad en esas regiones.
Ya se ha señalado que el principal vector del virus del dengue es Aedes aegypti (Figura 5.II), pero Aedes albopictus, conocido como mosquito tigre, también puede transmitirlo, lo hace con menor eficacia que el primero, pero pueden aparecer variantes que igualen la eficacia de A aegypti. La transmisión materno-fetal también ha sido constatada, así como a través de transfusiones y trasplantes.

Clínica. Aproximadamente la mitad de las personas infectadas permanecen asintomáticas. Las personas que presentan el cuadro febril con mialgias, tras un periodo de incubación de 3 a 7 días tienen fiebre, cefalea y artromialgias muy intensas, que hicieron denominar a la enfermedad “fiebre quebrantahuesos”. Ocasionalmente se presentan otras manifestaciones como exantema y anorexia. En esta forma clínica la curación se produce generalmente en una semana.
Las personas que presentan un cuadro de fiebre hemorrágica con shock, pueden iniciar la sintomatología con un cuadro semejante al señalado anteriormente que evoluciona a una fase con hemorragias cutáneas y mucosas, derrames serosos (pleural, peritoneo, pericárdico) hipotensión y un cuadro clínico complejo que incluye el shock y signos biológicos de coagulación intravascular diseminada y plaquetopenia.
Se ha discutido si esta forma clínica es el extremo de un continuum que va de la forma benigna con fiebre y mialgias al síndrome hemorrágico con shock; o si, alternativamente, esta última forma es una respuesta inmunopatológica cuando se produce una segunda infección por un serotipo diferente del que causó la primera. Una infección protege de una reinfección por un virus del mismo serotipo, pero si la reinfección está causada por otro serotipo, se desencadena un cuadro inmunopatológico que aboca a la fiebre hemorrágica y al shock. Sin embargo, también se ha señalado una cierta predisposición genética para padecer la forma grave de la enfermedad.
El diagnóstico puede hacerse mediante la detección de IgM específicas o de secuencias del ácido nucleico propias del virus.
Tratamiento y profilaxis. No existe tratamiento específico ni vacuna para esta enfermedad. La prevención se efectúa como en la fiebre amarilla evitando la picadura de los mosquitos, evitando su presencia y utilizando repelentes.

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