Más allá del Ébola I

La historia de las enfermedades infecciosas es muy interesante; el descubrimiento, a partir de la mitad del siglo XIX, de que los microbios eran los agentes causantes de las mismas, tuvo una proyección sanitaria, social y científica que es difícil evaluar desde la perspectiva actual.

El origen misterioso de las devastadoras epidemias que asolaron a la humanidad desde la más remota antigüedad, creando terror entre la población, quedó resuelto con ese descubrimiento.

Los trabajos de las escuelas de Pasteur y Koch -fundamentales para el  descubrimiento de los primeros microorganismos patógenos- significaron uno de los puntos prominentes en el desarrollo de la ciencia europea del siglo XIX. El desarrollo de obras públicas para la eliminación de excretas y para disponer  de agua potable, junto al descubrimiento de las vacunas y posteriormente de los antibióticos, creó, a mediados del siglo XX, la ilusión de que la erradicación de las enfermedades infecciosas no solo era posible sino que estaba cerca.

La disposición de un aceptable arsenal de antibióticos para el tratamiento de las infecciones bacterianas y parasitarias, no tiene paralelismo en el ámbito de los medicamentos antivíricos. Aunque en algunos campos del tratamiento antivírico se han conseguido avances significativos (sida, hepatitis C y otros), aun se carece de antivíricos, o por lo menos de antivíricos de alta eficacia, para infecciones como las causadas por los papilomavirus, el virus de la rabia, los enterovirus, el virus de la fiebre amarilla o del dengue, por poner solo algunos ejemplos. Esta limitación se ha visto compensada por la eficacia de las vacunas frente algunos virus de gran potencial patógeno como los causantes de la viruela, la rabia, la poliomielitis o la hepatitis B, entre otros. Por ello puede decirse que, en conjunto, desde la perspectiva del mundo desarrollado las expectativas eran optimistas.

Sin embargo, desde finales de la década de los 60 del siglo pasado empezaron a barruntarse algunos nubarrones. De modo progresivo a lo largo del tiempo, microorganismos causantes de graves enfermedades como el bacilo de Koch responsable de la tuberculosis, los estafilococos causantes de celulitis y bacteriemias, las enterobacterias causantes de infecciones urinarias y sepsis, el gonococo causante de blenorragia, las salmonelas y las campilobacterias que producen enteritis, los plasmodios que causan la malaria y tantos otros, se han vuelto progresivamente resistentes a los antibióticos. Este hecho ha creado una alarma justificada. La falta de interés de la industria y de las instituciones para desarrollar vastos planes de investigación para el descubrimiento de nuevos antibióticos es consecuencia de diferentes causas que no analizaremos en este momento, pero entre las que cabe destacar la falta de estímulo económico para la industria privada y la indiferencia de los poderes públicos para asumir la iniciativa.

La epidemia de sida hizo renacer temores ancestrales, y a pesar del descubrimiento de antivíricos eficaces para contener la enfermedad -al precio de importantes efectos secundarios- no se ha conseguido una vacuna que permita plantear la erradicación de la enfermedad.

Gestionar los problemas sanitarios de amplio alcance y la información pública en torno a ellos por parte de las autoridades sanitarias y los medios de  comunicación no es fácil. En ocasiones se producen situaciones que requieren gran atención por su peligro potencial; pero en algunos casos se producen (o inducen, por razones no siempre claras) alarmas injustificadas entre la población.

El reciente brote por el virus Ébola en África occidental y la repatriación de pacientes a los países desarrollados de Europa y América, con la consiguiente infección de personal sanitario en España y USA, ha creado temor entre la población y ha agitado las aguas de la sanidad y de la política en estos países. Queda por saber cuál hubiera sido la reacción del mundo desarrollado si la enfermedad no hubiera afectado a  ciudadanos en sus propios países

El primer objetivo ante la sospecha de la infección de una persona por virus Ébola  en España, como en otros países desarrollados, era el de diagnosticar, tratar y evitar la difusión de la enfermedad. En aquellos momentos se necesitaban sanitarios con experiencia práctica de campo, para establecer el tratamiento y la prevención de la difusión del virus, así como para hacer el diagnóstico de laboratorio, y esos sanitarios expertos se hallan entre las personas que habían estado en las regiones de África donde la enfermedad es endémica y unos pocos  sanitarios españoles de centros especializados que conocen bien las medidas de aislamiento y técnicas para el diagnóstico adecuadas para estos casos.

No estoy en condiciones de decir hasta qué punto la población general de los países desarrollados conoce la existencia de enfermedades endémicas y de epidemias en extensas zonas del planeta, algunas de las cuales causan elevada mortalidad; enfermedades que se dan en países en los que además hay pobreza y guerra; y hasta qué punto se tiene conocimiento de que más de una  de esas enfermedades pueden alcanzar o han alcanzado ya partes de Europa y América. No hay duda de que la situación de muchos países de África es lamentable. La pobreza, las guerras y el expolio económico hacen imposible el desarrollo y facilitan la diseminación de las enfermedades infecciosas de forma esporádica o epidémica y junto a otros factores fomentan la emigración. La emigración se ha convertido en un continuum (personas no cualificadas de África y otras regiones pasan a la Europa mediterránea, los autóctonos de la Europa mediterránea más formados emigran al centro y Norte de Europa y a otros países desarrollados). Aunque personalmente me preocupan los aspectos sociales de estas situaciones, por no ser este el lugar, y por no conocer esta problemática en detalle, no los comentaré.

Tampoco estoy en condiciones de decir hasta que punto hay conciencia y voluntad entre la población de los países desarrollados para que sus gobiernos se impliquen en las soluciones de los problemas sociales y sanitarios (que en gran parte van unidos) de esos países y si hay consciencia de la complejidad de los mismos y la dificultad de su corrección.

Desearía señalar con énfasis que aun contando con la voluntad política, la solución de los problemas sanitarios en los países no desarrollados y en particular de las infecciones y epidemias causadas por microbios con reservorio animal es larga, técnicamente compleja y muy cara.

¿De qué estamos hablando?

Más allá del ébola I

Estamos hablando de lo que resumidamente se denominan enfermedades tropicales. Entre ellas están  el paludismo (malaria), la fiebre amarilla, el cólera, la esquistosomiasis, la fiebre hemorrágica por el virus Ébola y muchas otras causadas por muy diversos microorganismos. Son enfermedades esencialmente endémicas en las zonas situadas entre el trópico de Cáncer y el de Capricornio. Es un territorio periecuatorial de la Tierra con un clima cálido y elevada humedad (Figura 1-I). Estas características permiten el desarrollo de abundante y variada vegetación, selvas y sabanas, que constituyen un hábitat para un gran número de animales vertebrados, incluyendo al hombre, que son reservorio de muy diversos microorganismos patógenos, así como un hábitat adecuado para numerosísimos invertebrados (principalmente mosquitos, moscas y garrapatas) que son vectores de transmisión (y algunos también reservorio) de esos microorganismos. En algunas regiones, los animales que constituyen el reservorio de los microorganismos patógenos, se hallan en el interior de selvas, como algunos primates, o en cuevas, como algunos murciélagos, que son lugares de difícil acceso. Muchos de estos microorganismos cuyo reservorio son los animales salvajes se transmiten enzoóticamente (es decir, de animal a animal) a través de sus vectores de transmisión y solo ocasionalmente infectan al hombre. Sin embargo, después de alcanzar al hombre pueden producir brotes epidémicos y por la movilidad humana extenderse a territorios distantes. Por el contrario, algunos microorganismos patógenos de estas regiones tropicales tienen al hombre como único reservorio siendo transmitidos por artrópodos como los plasmodios del paludismo. Además, en esas regiones se hallan los países más pobres del planeta lo que contribuye a la dificultad de curar y prevenir esas enfermedades

En el mundo desarrollado, la población general ha ido conociendo las enfermedades tropicales porque se alerta  a los viajeros y turistas que van a  zonas endémicas para que se vacunen o tomen medidas de profilaxis (prevención).

Sin embargo, hablamos de algo más, junto a enfermedades verdaderamente tropicales que persisten en esas zonas porque es donde existe el reservorio y/o el vector, como las indicadas anteriormente como ejemplo, hay otras enfermedades que aunque son de distribución mundial son frecuentes y de mayor riesgo en esas zonas, no tanto por una climatología óptima para su persistencia, como por la pobreza y el subdesarrollo que facilita su transmisión y dificulta su tratamiento, así sucede con enfermedades cuyo reservorio es humano y se transmiten sin la necesidad de un vector como la tuberculosis, la hepatitis A, la fiebre tifoidea o la shigelosis entre otras.

Ciertas enfermedades que están o estaban localizadas en zonas restringidas de regiones tropicales pueden difundir a otras zonas tropicales no afectadas. Así sucedió con la fiebre amarilla, causada por un flavivirus, que inicialmente estaba localizada en África, siendo introducido el virus junto con su vector en Centroamérica en el siglo XVII con los esclavos negros. Algunas enfermedades tropicales pueden difundir potencialmente por todo el mundo o por lo menos por extensas regiones, más allá de las que ocupan actualmente, en las que existen o pueden introducirse sus vectores. Su difusión y estabilización en nuevos territorios variará dependiendo de complejos factores, por ejemplo el virus Ébola ha llegado a Europa y América del norte, pero en ausencia de un reservorio estable (murciélagos y primates) dado que su transmisión entre personas es esencialmente por contacto, es previsible que no se extienda de modo significativo en estos territorios (aunque teóricamente no es imposible); pero el virus del Nilo occidental (West Nile virus) puede difundir ampliamente ya que tiene su reservorio en muchas especies de pájaros, siendo uno de sus vectores el mosquito Aedes aegypti  de amplia distribución mundial  y que es además un mosquito urbano, muy bien adaptado a la ciudad.

No obstante, y como uno de los aspectos más pertinentes a este problema, parece que hay un acuerdo de que los lugares donde debe lucharse contra esas enfermedades son las regiones donde son endémicas y ya se ha señalado que en áreas selváticas y con virus cuyo reservorio es animal la lucha contra ellas es muy difícil y requerirá mucho tiempo y dinero.

La difusión de esas enfermedades está, en algunos casos, en relación con los procesos de globalización y cambio climático y ello puede comportar en un futuro su expansión si incrementa la movilidad descontrolada y si el cambio climático expande las áreas habitables por los animales que actúan de reservorio, cuando no es el hombre, y por sus vectores.

En el siguiente post sobre este tema, cuyo título es Más allá del Ébola  II, se hace referencia a algunas enfermedades tropicales causadas por virus que poseen en común el hecho de tener un reservorio animal  y poseer una notable gravedad o incluso una elevada letalidad, alguna de las cuales poseen capacidad potencial para difundir por amplias zonas del planeta.

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