Errare humanum est?

 

Errare humanum est es una expresión del latín que significa Errar es humano.

Esta frase se ha asociado a la Seguridad del Paciente desde la publicación en 1999 de To Err is Human: Building a safety health system como también en múltiples publicaciones que han reflexionado sobre ello.

Si la escribimos en un buscador de internet obtenemos 134.000 resultados y si la asociamos a Seguridad del paciente obtenemos 14.100 y ahora 14.101, impresionante, ¿no?

En Medicina la posibilidad de cometer errores es importante y las consecuencias de estos errores pueden ser desde efectos leves o ninguno hasta situaciones de gravedad extrema para el paciente lo que provoca situaciones de angustia también extrema al personal de salud.

errores

Errare humanun est, significa que somos humanos y está en nuestra naturaleza errar. Es tan natural como respirar, entonces ¿por qué es tan difícil aceptar que se cometen errores? ¿Porqué a los que trabajamos en salud nos cuesta tanto?

Para nosotros parece que Errar humanum no est. He escuchado muchas veces: Para qué hacer “ese” check list, yo en el quirófano no me equivoco nunca”, “A mi no me va a pasar”, …etc. Así podría seguir y nada ocurre hasta que ocurre. No somos proactivos con el error, esperamos que suceda para reaccionar.

La seguridad del paciente es un factor importante para brindar calidad en la asistencia de nuestros pacientes, para lograr su desarrollo debemos estimular la cultura no punitiva del error, la cultura de la seguridad en nuestra institución, la comunicación de los errores, su análisis y principalmente generar a partir de ello cambios visibles que retroalimenten el sistema.

Prevenir los errores, es el aspecto más importante, ¿pero cómo hacerlo?

  • Asumiendo que los errores y las fallas son inevitables.
  • Teniendo en cuenta la Prevención desde el diseño de los sistemas.
  • Lograr máxima estandarización con múltiples protocolos y que estos se cumplan, que no queden en el papel.
  • Entrenamiento y certificación del personal.
  • Trabajar sobre funciones humanas débiles como la memoria reciente , vigilancia y atención prolongada.
  • Mejorar el acceso a la información.

Estas podrían ser algunas de las medidas y principalmente favoreciendo la comunicación del error sin acciones punitivas. Esto último es uno de los ejes del cambio y uno de los aspectos más difíciles de lograr. Para que todo esto sea posible el primer paso debería ser aceptar que Errare humanum est y trabajar para disminuir las posibilidades del mismo sin castigos, con aprendizajes.

Resumiendo, la expresión completa en latín es:

Errare humanum est, sed perseverare diabolicum, o sea Errar es humano pero perseverar es diabólico.

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