El tiempo como amenaza a la relación médico-paciente

El tiempo estimado para una consulta médica a menudo se establece de forma arbitraria y rara vez es evaluado. La realización de la historia clínica en formato electrónico ha sido evaluada mediante algunos de los indicadores de calidad asistencial1 como la satisfacción del usuario2, la seguridad del paciente3 y los costes4,5 pero poco sabemos de la repercusión que ha supuesto en el  funcionamiento cotidiano de la consulta médica y la relación médico-paciente, alterando sustancialmente los elementos que componen una consulta médica.

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El esfuerzo en la obtención de una buena historia clínica y una exploración detallada sirve para crear en el paciente la necesaria confianza hacia el médico, lo que a la larga significará una mejor cumplimentación de las recomendaciones terapéuticas y una mayor probabilidad de curación o mejoría. Además, un diagnóstico de presunción correcto evita en ocasiones la derivación al especialista o la petición de exploraciones innecesarias, con el consiguiente ahorro de recursos. Por otra parte, son muchos los hallazgos clínicos que tienen una implicación pronóstica independiente y que aportan información de notable interés. En los últimos años además, hemos tenido con frecuencia que prolongar el tiempo de consulta teniendo en cuenta que atendemos cada vez enfermos más añosos y pluripatológicos, que por otra parte demandan mas información y esperan participar más activamente en la toma de decisiones, avanzando hacia un modelo basado en la autonomía.

El Colegio Médico Americano recomendó con objeto de seguir apostando por una atención de calidad al paciente ambulatorio cuidar la relación médico paciente y para ello, era preciso disponer del tiempo suficiente para garantizar la satisfacción tanto de pacientes como de profesionales6. La despersonalización y la compensación del factor tiempo por un uso en ocasiones excesivo de exámenes y pruebas complementarias atentan contra este gran recurso terapéutico7. En Estados Unidos un estudio que recopiló información de más de 46.000 consultas médicas entre los años 1997 y 2005, demostró que el tiempo promedio de consulta había aumentado de 16 a 20,8 min., registrándose un incremento de 3,4 min. para las consultas con el médico general8. Este incremento en la duración de las consultas ya se había relacionado previamente con una mejora en los datos de promoción de la salud al disponer de mayor tiempo para detectar factores de riesgo9, una mejor percepción de la atención por parte de los pacientes10,11 y la disminución del nivel de estrés de los médicos12.

Los tiempos de consulta varían no obstante de forma notable según el país y la especialidad de que se trate. Una investigación en Alejandría, mostró una oscilación de los tiempos de consulta entre 14,5 ± 9 min. para una primera consulta y entre 12,3 ± 3,9 min. en visitas sucesivas13. En Turquía, un estudio patrocinado por la Organización Mundial de la Salud cifraba el tiempo promedio de consulta en 11 min.14. En Canadá los tiempos de consulta variaban significativamente según si el modelo de remuneración médica era por cada consulta (10-15 minutos/consulta) o por salario mensual (entre 20 y 45 minutos/consulta)15.

Recientemente hemos realizado un estudio de tiempos en nuestras Consultas de Cardiología y hemos podido comprobar como la cumplimentación del formulario de la historia clínica llega a consumir mas de la mitad del tiempo invertido el tiempo empleado en la misma, mientras que la anamnesis apenas ocupa la tercera parte del tiempo y la exploración física menos del 10% (grafica 1).

La situación económica de los Países Europeos está de alguna manera estrangulando poco a poco los Sistemas Públicos de Salud. Esto ha llevado en ocasiones a distintos gestores a intentar organizar nuestras consultas atraídos por indicadores exclusivamente económicos; sin tener en cuenta aquellos otros que protegen la calidad de nuestras actuaciones en una materia tan delicada como es la atención de la salud. Es imprescindible por una parte corresponsabilizarnos con la sostenibilidad de nuestro Sistema de Salud, colaborando de forma objetiva en el análisis de nuestras actuaciones, pero por otra participar activamente en la planificación y la toma de decisiones, con objeto de mantener y mejorar la atención médica de la que algún día seremos beneficiarios.

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Gráfica 1: Proporción que supone en tiempo promedio los elementos que integran la consulta médica.

Bibliografía

 1 González Cocina E, Pérez Torres F. La historia clínica electrónica. Revisión y análisis de la actualidad. Diraya: la historia de salud electrónica de Andalucía. Rev Esp Cardiol 2007;7C:37-46.

2 Delpierre C, Cuzin L, Fillaux J, Alvarez M, Massip P, Lang T. A systematic review of computer-based patient record systems and quality of care: more randomized clinical trials or a broker approach?. Int J Qual Health Care. 2004;16:407-16.

4 Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J, Sam J, Haynes RB. Effects of computerized clinical decision support Systems on practitioner performance and patient outcomes. JAMA. 2005;293:1223-38.

4 Chaudhry B, Wang J, Wu S, Maglione M, Mojica W, Roth E, Morton SC, Shekelle PG. Systematic review: impact of Health information technology on quality, efficiency and costs of medical care. Ann Intern Med. 2006;144:742-52.

5 Rosa-Jiménez F., Martos Melguizo L., Montijano Cabrera A. M., Zambrana García J. L., Adarraga Cansino M. D.. Impacto de los sistemas automatizados en un modelo de consulta de alta resolución. An Med Interna 2005;22:511-4.

7 Villegas García M. (2015) Explorando el corazón (eBook online).

8 Chen LM, Farwell WR, Ashish KJ. Health Care reform: primary care visit duration and quality. Arch Intern Med 2009;169:1866-72.

9 Wilson A, McDonald P, Hayes L, Cooney J. Health promotion in the general practice consultation: a minute makes a difference. BMJ 1992;304:227-30.

10 Ortiz Espinosa RM, Muñoz Juárez S, Martín del Campo DL, Torres Carreño E. Consulta externa en instituciones de Salud de Hidalgo, México, según la opinión de los usuarios. Pan Am J Public Health 2003;13:229-38.

11 Lin CT, Albertson GA, Schilling LM, Cyran EM, Anderson SN, Ware L, Anderson RJ. Is patients’ perception of time spent with the physician a determinant of ambulatory patient satisfaction? Arch Intern Med 2001;161:1437-42.

12 Campbell JL, Howie JGR. Changes resulting from increasing appointment lenght: practical and theoretical issues. Br J Gen Pract 1992;42:276-8.

13 Zaher Zaghloul AA, Abou El Enein NY. Hourly-block and standard patient scheduling systems at two private hospitals in Alexandria. J Multidisc Healthcare 2010;3:225-32.

14 Kringos DS, Boerma WGW, Spaan E, Pellny M. A snapshot of the organization and provision of primary care in Turkey. BMC Health Serv Res 2011;11:90-7.

15 Geneau R, Lehoux P, Pineault R, Lamarche P. Understanding the work of general practitioners: a social science perspective on the context of medical decision making in primary care. BMC Family Practice 2008;9:12-21.

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