Brote epidémico por el virus Ébola en África occidental 2014

El virus Ébola es un virus causante de fiebres hemorrágicas en el continente africano. Conocido desde 1976, su importancia radica en la elevada letalidad de sus infecciones para las que no se dispone de tratamiento específico ni de profilaxis activa (vacunas) ni pasiva (inmunoglobulinas y sueros).

En Agosto de 2014 se ha producido un brote de fiebre hemorrágica que se inició en Senegal causado por el virus Ébola que ha difundido a aéreas próximas: Sierra Leona, Guinea, Liberia y Nigeria, creando una enorme preocupación no sólo en los países afectados, sino en todo el mundo, ya que debido  a la frecuencia con que se realizan viajes internacionales, existe el peligro potencial de su difusión a otros países y continentes. Esta epidemia, que es la primera que se produce en la región occidental de África es, numéricamente, la más importante de todas las causadas por este virus desde su descubrimiento.

En Agosto de este mismo año se ha declarado otro brote por virus  Ébola en la República Democrática del Congo, pero no está relacionado con el de los países del oeste. El 21 de septiembre de 2014, en este brote de la RDC, se habían  detectado 68 casos de los que 41 (60%) han fallecido.

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El virus

El virus de Ébola junto al virus de Marburg y al cuevavirus Lloviu, pertenecen a una familia de virus denominada Filoviridae que está constituida por  tres géneros diferenciados, Ebolavirus,  Marburgvirus y Cuevavirus. El primero posee cinco especies, Zaire ebolavirus, que es la especie tipo, Sudan ebolavirus, Reston ebolavirus, Taï Forest ebolavirus (antes denominado Ivory coast ebolavirus) y Bundibugyo ebolavirus. El género Marburgvirus posee una única especie, Marburg marburgvirus, y el género Cuevavirus incluye también una  única especie,  Lloviu cuevavirus .

La distribución geográfica de estos virus puede deducirse de los lugares en los que se han producido brotes epidémicos (Tabla 1).

Los filovirus incluyendo Ebolavirus, poseen una morfología muy característica. Muestran una forma filamentosa con una anchura de alrededor de 80 nm, pero su longitud es muy variable pudiendo  alcanzar más 800 nm, lo que le confiere el aspecto de un larguísimo filamento.

Los filovirus, y por ende el virus Ébola, están formados por RNA monocatenario, no segmentado y de polaridad negativa. Las proteínas N, la VP 30 y la VP 35 (capsómeros) se disponen de forma helicoidal alrededor del RNA, para formar una cápside alargada, característica, rodeada a su vez por una envoltura lipídica en la que hay glicoproteínas incrustadas como la GP, de 125 kDa, la VP 40 y la VP24. La proteína L, de  180 kDa, es la RNA-polimerasa dependiente de RNA que sintetizará el RNA de polaridad positiva (RNA mensajero) para iniciar la síntesis proteica.

Los filovirus son sensibles al calor, al cloro, a los solventes de los lípidos, a la β-propiolactona al formaldehido, a la luz ultravioleta y a las radiaciones γ. Pueden sobrevivir en el medio ambiente durante varias horas, pero son  inactivados a 60ºC en una hora.

Epidemiología

Las especies de Ebolavirus se hallan distribuidas por los diferentes países del centro del continente africano, Zaire (actualmente República Democrática del Congo), Gabón, Sudan, Costa de Marfil y Uganda, según la especie del virus como se indica en la Tabla 1. Reston ebolavirus  es la única especie no africana, es un virus originario de Filipinas del que se han descrito casos importados en USA  e Italia a través de primates, pero no es patógeno para el hombre.

Aunque no se conoce con precisión  el hábitat natural de las especies de virus Ébola,  parece que los murciélagos constituyen su principal reservorio. Los primates, muchos de los cuales son inmunes a la enfermedad, constituirían un eslabón importante  al facilitar la transmisión del virus desde el reservorio salvaje  al hombre desencadenando las epidemias. Otros animales también podrían desempeñar este papel.

Transmisibilidad 

La infección puede adquirirse por contacto con  animales infectados y, como se acaba de indicar,  probablemente los brotes epidémicos se inician tras un contacto con el reservorio animal.

La transmisión interhumana se produce  por contacto con sangre y fluidos como orina, heces,  vómitos, esputo,  sudor o semen de personas infectadas (o muertas).  Los virus penetran en las personas sanas a través de lesiones cutáneas o de sus mucosas.  También se transmiten a través de  material médico como  jeringas u otros instrumentos que se ha utilizado en personas infectadas.

No se ha documentado transmisión aérea, por agua, ni alimentos, excepto el consumo de carne de animales salvajes infectados.

El riesgo de trasmisión interpersonal durante el periodo de incubación es mínimo, siendo máximo en el acmé del período sintomático, cuando hay vómitos y diarrea.

De lo dicho se deduce que las familias de los enfermos y el personal sanitario son los que tienen mayor riesgo (Véase más abajo “Prevención”).

Las epidemias

Los dos primeros brotes causados por estos virus  se produjeron casi simultáneamente en 1976 en la República Democrática del Congo (Zaire) y  el Sudán causados por  Zaire  ebolavirus  y  Sudan  ebolavirus,  respectivamente, con una letalidad del 88 y 53%. Posteriormente en 1994 se describieron infecciones por Taï Forest ebolavirus en Costa de Marfil sin apenas mortalidad y en 2007 se detectó en los territorios del oeste de Uganda  un brote causado por una nueva especie Bundibugyo ebolavirus, siendo la mortalidad  de alrededor del 30% de los casos. El caso índice del Zaire en 1976 se produjo cerca del rio Ébola, de donde viene el nombre del virus.

Aparte de los brotes que se acaban de señalar, que corresponden a los iniciales descritos para cada una de las especies de Ebolavirus, posteriormente se han detectado otros brotes hasta llegar al actual de 2014 (Tabla 1).

Clínica

Características de las fiebres hemorrágicas. Las fiebres hemorrágicas  constituyen una entidad clínica causada por virus muy heterogéneos entre los que se incluyen los filovirus  Ébola y Marburg. Los virus más importantes causantes de este síndrome se muestran  en la Tabla 2.  Las fiebres hemorrágicas se caracterizan por fiebre elevada, cefalea, inyección conjuntival, con afectación de la microcirculación que  se acompaña de  coagulación intravascular diseminada, produciéndose hemorragias en la piel y las mucosas y necrosis en diversos órganos con fracaso funcional, abocando finalmente a un shock irreversible. La clínica varía ligeramente según el virus causante de la enfermedad. La mortalidad es muy elevada (1-90% de los casos según el virus). La patogenia de estos procesos no se conoce con precisión.

Clínica de las infecciones por virus Ébola.  En las infecciones por virus Ébola, tras un período de incubación que oscila entre los 2 y los 21 días (media de 8 a 10 días) se inician bruscamente las manifestaciones de la enfermedad, que incluyen fiebre, generalmente superior a 38,5ºC, escalofríos, cefalea,  mialgias y anorexia. Posteriormente aparece dolor de garganta que se observa eritematosa, nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Se produce deshidratación, gran apatía y desorientación. Posteriormente aparecen un exantema maculo-papular con petequias y hemorragias en las mucosas con sangrado intestinal e intenso dolor epigástrico. El cuadro analítico  se caracteriza  por leucopenia, plaquetopenia y datos biológicos compatibles con coagulación intravascular diseminada. La causa de la muerte suele ser el shock irreversible que se produce entre 6 y 15 días después del inicio de la enfermedad.

Diagnóstico

Las posibilidades de diagnóstico dependen de los medios de que se dispone. Existen técnicas serológicas (ELISA) para detección de IgM específica y  pruebas para la  detección de antígeno (inmunofluorescencia e inmunohistoquimica). Asimismo se dispone de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa previa retrotranscripcción del RNA vírico (RT-PCR). Los genes  N, VP35 o L se utilizan para la detección del virus y los que codifican  la región de GP para los estudios filogenéticos

El diagnóstico también puede hacerse por aislamiento del virus mediante cultivo, utilizando las líneas Vero, MRC-5 o BHK-21.

Una vez pasada la enfermedad las pruebas indicadas son las serológicas (IgM e IgG específicas).

El diagnóstico post mortem se puede efectuar mediante RT-PCR, por detección de antígeno mediante técnicas de inmunohistoquímica, que son más sensibles que las de  inmunofluorescencia, y por cultivo.

La toma de muestras para los análisis  (sangre, orina, heces, tejidos, etc.) debe efectuarse  con las mayores precauciones de seguridad para evitar la contaminación del extractor. El traslado al laboratorio, así como la manipulación de las muestras también debe efectuarse con precauciones extremas en laboratorios de bioseguridad tipo 4.

 Tratamiento

Actualmente no existe tratamiento específico para la enfermedad, aunque se están estudiando diversos antivíricos.  Se han ensayado varios  medicamentos y antisueros experimentales en animales, como la combinación de anticuerpos monoclonales dirigidos contra las proteínas del virus (ZMapp, Mapp Biopharmaceutical Inc), pero no se ha demostrado su inocuidad y eficacia en el hombre. Se está considerando la posibilidad de administrar  suero de personas que han pasado la enfermedad.

Obviamente, hay que mantener la hidratación del paciente por vía intravenosa, la saturación adecuada de oxígeno y la presión sanguínea y tratar  cualquier complicación, infecciosa o no, que se presente.

Prevención

No se dispone de vacunas para la profilaxis de la enfermedad, aunque hay varias en estudio.

Para evitar la transmisión interhumana debe efectuarse el aislamiento estricto de los pacientes y ser atendidos por personal sanitario experto,  que debe utilizar las medidas de barrera adecuadas:   bata,  mascarilla, guantes y protección ocular, siguiendo un protocolo estricto tanto para  vestirse como para desvestirse.

Las secreciones y material orgánico del paciente deben eliminarse adecuadamente. Los cadáveres, que son  altamente contagiosos, deben manipularse con las medidas adecuadas así como realizar un enterramiento siguiendo unas normas estrictas.

El material sanitario, cuando sea posible, será desechable. La limpieza y  esterilización del material convencional y la eliminación del material desechable debe hacerse según normas  especificas.

Las personas que han padecido la enfermedad, dejan de eliminar el virus tras la curación; sin embargo, se ha detectado en el semen tres meses después de la curación de la enfermedad; por lo que deben  tomarse las precauciones adecuadas.

Hay que evitar el contacto con animales que puedan estar infectados. Además de los murciélagos, diversas especies de primates, en su país de origen o tras ser objeto de comercio internacional,  han constituido vehículos de transmisión de la enfermedad.

El brote actual

El 29 de Agosto de   2014, se declaró en Senegal un caso de fiebre de  Ébola. Se trataba de un hombre de Guinea que viajo al Senegal. Posteriormente la enfermedad se extendió a  Sierra Leona, Guinea, Liberia y Nigeria. Este es el primer brote detectado en África Occidental y el más numeroso de todos los conocidos previamente

En estos países se ha seguido declarando casos, excepto en Nigeria donde no se han  declarado casos desde el 5 de septiembre

En Senegal solo se declaró el caso índice del brote, y todos los contactos han superado los 21 días de seguimiento sin afectación

El 21 de septiembre de 2014 se habían declarado 6263 casos con una mortalidad de 2917 personas lo que significa el 46,5% de los afectados.

El seguimiento de la epidemia es difícil dado los cambios diarios en la información epidemiológica. La información puede obtenerse en www.cdc.gov

Tabla 1. Epidemias causadas por las diferentes especies de Ebolavirus

1 Países afectados  afectados por los diferentes brotes epidémicos. 2 Nº de brotes totales, sumando los de los diferentes países  3Años en que se produjo el primer y el último brote  4Nº de personas afectadas y entre paréntesis porcentajes extremos de letalidad de los brotes.5  No es patógeno para el hombre, se trata de infecciones asintomáticas.

RDC: República Democrática del Congo; antes Zaire

Tabla 2. Fiebres hemorrágicas

Se muestran  algunos  ejemplos de  virus causantes de fiebres hemorrágicas, cuya importancia radica en su elevada letalidad. Hay otros virus causantes de este cuadro clínico.

Son virus restringidos a determinadas aéreas geográficas, donde se hallan en diferentes reservorios animales desde los que se transmiten al hombre, después algunos pueden transmitirse de persona a persona. Esporádicamente  causan brotes difíciles de prever. No se dispone de tratamiento específico  con eficacia probada.

1Los virus que se transmiten por artrópodos se denominan arbovirus. 2Probablemente murciélagos. 3Incluyendo Madagascar 4 Hay transmisión vertical del virus en los mosquitos que, alternativamente, cierran el ciclo transmitiéndolo al ganado.5 El virus se mantiene en ellas por transmisión vertical. 6 Sin tratamiento puede llegar a ser 40-50%.

Tabla 3.  Número de casos hasta el 6 de Diciembre 2014

Procedencia de la información: CDC  Atlanta .USA

Senegal y Nigeria se declararon libres de Ébola el 17 y 19 de Octubre respectivamente.

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